RECIBO Y ENTRAGA DE T URNO Y NOTA DE ENFERMERIA

RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal responsable de un
Servicio, al iniciar o terminar su jornada de trabajo, entrega o recibe en forma
clara y completa todo lo que ha ocurrido durante su turno e informa los sobre
los cuidados especiales o reacciones presentadas por los pacientes y
tratamientos que quedan pendientes dejando constancia de ello por escrito.
OBJETIVO
Informar detalladamente las actividades realizadas durante un turno, a cada
uno de los pacientes.
PROCEDIMIENTO
1. Completar y revisar las anotaciones en la hoja de notas de enfermería
(este informe debe ser veraz, completo y detallado).
2. Elaborar detalladamente la hoja de entrega de turno.
3. Consignar los datos de: admisión, salida, traslados y muerte de pacientes,
procedimientos pendientes, camas desocupadas, exámenes de
laboratorio, Rayos X, pacientes que van para cirugía, pacientes graves,
pacientes con estudios especiales, pacientes con drenajes (revisar más
detalladamente los pacientes que tengan líquidos endovenosos, drenajes,
etc.).
4. Revisar los pacientes para confirmar su estado.
5. Reunirse con el personal que llega a recibir el turno (entregar
individualmente cada paciente evitando comentarios que puedan
intranquilizarlo).
6. Informar con kardex el plan de cuidados de cada paciente (número de
cama, nombre del paciente, diagnóstico, Médico tratante, procedimientos,
estudios, cuidados especiales de enfermería.
7. Registrar en el plan de cuidados la información de cada paciente (al
recibir el turno, consignar toda la información recibida sobre el paciente).
8. Confirmar la información (revisar todos los pacientes y notas de
enfermería).
9. Recibir inventario de los elementos de trabajo (revisar y contar los
elementos de trabajo entregados por el personal que entrega turno, exigir
recibo por los elementos que hagan falta e informar de esto a la Jefe del
Servicio.
NOTA DE ENFERMERIA
DEFINICIÓN
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos
administrados al paciente.
OBJETIVOS
Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma
real, completa, concisa, legible y oportuna.
EQUIPO
· Hoja de registro de enfermería
· Lapicero
PROCEDIMIENTO
1. Llenar el encabezamiento de la hoja Notas de Enfermería con: número de
historia clínica, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la
cama.
2. Colocar la fecha al iniciar el día.
3. Utilizar siempre bolígrafo azul o negro para los registros del día (7:00 a.m.
a 7:00 p.m.) y rojo para la noche (7:00 p.m. a 7:00 a.m.), no usar lápiz.
4. Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados,
observaciones y procedimientos en forma oportuna.
5. Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente.
6. En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la
palabra error.
7. Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones registradas en las
anteriores.
8. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su
nombre cada que se realice una anotación.
9. Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
10. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al
finalizar el turno.
11. Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario
registrarlos en las notas de enfermería.